耳鼻咽喉科くにもと医院

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2週間以内に海外渡航や他県への移動がありましたか?

いつからどのような症状か教えてください。
できる限りくわしく記入して下さい。
お薬のアレルギーはありますか?

現在治療中の病気があれば教えてください。
※【注意事項】ご来院されます際には、必ず「お薬手帳」をご持参ください。
  

問診票(用紙)

問診票(オンライン形式)

感染症対策実施医療機関

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耳鼻咽喉科くにもと医院

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